Iäkkäiden lääkehoidon seulontamittari kotihoitoon

Maarit Dimitrow, Marja Airaksinen, Sirkka-Liisa Kivelä

Säännöllisen kotihoidon piirissä on yhä huonokuntoisempia, monisairaita ja monilääkittyjä iäkkäitä ihmisiä. Kotihoidon ammattihenkilöstö koostuu pääasiassa lähi- ja perushoitajista, jotka tarvitsevat osaamista ja välineitä lääkehoidon ongelmien tunnistamiseksi. Tässä artikkelissa esitellään kotihoitoon kehitetty luotettavaksi todettu lääkehoidon riskien seulontamittari.

Iäkkäiden lääkehoidon haitat ovat yleistyneet

Iän myötä lisääntyvä sairauksien määrä sekä uusien lääkkeiden kehittäminen ja lääkityskäytäntöjen muuttuminen ovat johtaneet iäkkäiden lääkemäärien kasvuun. Elimistössä tapahtuu vanhetessa useita muutoksia, jotka vaikuttavat lääkkeiden imeytymiseen ja hajoamiseen sekä lääkevasteeseen. Vanhenemismuutokset ja iäkkäiden käytössä olevien lääkemäärien kasvu ovat aiheuttaneet lääkehaittojen ja lääkkeiden haitallisten yhteisvaikutusten yleistymisen iäkkäiden keskuudessa.

Myös muut vanhenemiseen liittyvät seikat ja sairaudet, kuten aistitoimintojen ja kognition heikkeneminen, altistavat iäkkäitä lääkehoidon ongelmille. Useat hoitolaitokset ja lääkärit saattavat osallistua iäkkään potilaan hoitoon, jolloin ajantasaisten potilastietojen kulun vaikeudet eri hoitolaitosten ja terveydenhuollon yksikköjen välillä aiheuttavat riskin lääkehoidon onnistumiselle. Vain harvojen markkinoilla olevien lääkkeiden vaikutuksia ja mahdollisia haittavaikutuksia on tutkittu iäkkäillä, monisairailla potilailla, mikä myös johtaa ongelmiin iäkkäiden lääkehoidoissa.

Yli 65-vuotiaiden riski joutua lääkehaitan vuoksi sairaalaan on nelinkertainen heitä nuorempiin verrattuna. Myös kuolemaan johtavat lääkehaitat kasaantuvat vanhoille ihmisille. On arvioitu, että yli puolet iäkkäiden lääkehaittatapahtumista olisi estettävissä muun muassa oikeilla lääke- ja annosvalinnoilla sekä lääkehoitojen huolellisella seurannalla.

Iäkkäiden ihmisten lääkehoitojen toteuttamista ja arviointia sekä lääkehaittojen ja lääkkeiden haitallisten yhteisvaikutusten ehkäisemistä varten on eri maissa laadittu useita asiantuntijasuosituksia. Ensimmäiset vanhusten lääkehoitoja käsittelevät kriteerit on julkaistu Yhdysvalloissa 1990-luvulla, ja sen jälkeen Kanadassa ja monissa Euroopan maissa on laadittu omia kansallisia kriteereitä ja suosituksia. Suurin osa niistä on yleisiä lääkehoitosuosituksia keskittyen iäkkäiden hoitoon sopimattomien lääkkeiden tunnistamiseen.

Suomessa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea on julkaissut Iäkkäiden lääkityksen tietokannan vuonna 2010. Se tukee 75 vuotta täyttäneiden lääkehoitoja koskevaa kliinistä päätöksentekoa. Tietokantaa on päivitetty ajantasaiseksi toistuvasti. Tietokanta on tarkoitettu erityisesti lääkäreille ja hoitotyöntekijöille, joskin se on avoimesti internetissä kaikkien kansalaistenkin käytettävissä. Tietokanta löytyy Fimean sivuilta.

Yleiset iäkkäiden lääkehoitosuositukset ovat tarpeellisia. Niiden soveltaminen käytännön työssä vaatii kuitenkin muistia tai internet-yhteyden kautta tapahtuvaa iäkkään potilaan lääkkeiden annoskoon, mahdollisten haittojen ja haitallisten yhteisvaikutusten sekä käytön indikaatioiden ja yleisten periaatteiden tarkistamista, mikä vie aikaa. Käytännön työssä tapahtuvan lääkehoidon riskien seulontaan tarkoitettuja apuvälineitä tarvitaan.

Säännöllisen kotihoidon piirissä on yhä huonokuntoisempia, monisairaita ja monilääkittyjä iäkkäitä. Kotihoidon potilaiden lääkehoidon ongelmien syiden arvioinnit ja jopa lääkäreiden tekemät lääkkeitä koskevat muutokset perustuvat hoitotyön ammattikoulutuksen saaneiden suullisiin raportteihin. Kotihoidon ammattihenkilöstö koostuu pääasiassa lähi- ja perushoitajista. Heidän tietonsa ja taitonsa ovat keskeisiä lääkehoidon ongelmien tunnistamisessa ja potilaiden

Hoitotyön ammattikoulutus on korkeatasoista, mutta siihen ei pystystä sisällyttämään kaikkea geriatrisen lääkehoidon osaamista. Vanhusten lääkehoitojen toteuttaminen ja lääkehaittojen sekä haitallisten yhteisvaikutusten tunnistaminen vaativat hoitotyöntekijöiden täydennyskoulutuksen kautta hankittavaa erityisosaamista.

Uusi lääkehoidon riskien seulontamittari kotihoitoon

Kotihoidon potilaiden lääkehoitojen haittoja voidaan ehkäistä myös ottamalla käyttöön pääasiassa lähi- ja perushoitajien työhön tarkoitettu lääkehoidon riskien seulontamittari, jota muutkin kotihoidon hoitotyöntekijät voivat käyttää.

Tutkijaryhmämme on kehittänyt tällaisen mittarin. Mittari on kehitetty kahdessa vaiheessa. Ensin on laadittu kahteen kansainväliseen järjestelmälliseen kirjallisuuskatsaukseen ja tutkijaryhmän monipuoliseen geriatriseen asiantuntemukseen perustuva alustava mittari.  Laaditun mittarin sisältö on validoitu kolmekierroksisella asiantuntijoiden yksimielisyyteen perustuvalla kyselytutkimuksella ns. Delfoi-menetelmällä.

Mittari sisältää 18 iäkkään lääkehoidon riskien arviointiin tarkoitettua kysymystä alakohtineen sekä lopuksi listan suositeltavista jatkotoimenpiteistä, joista hoitaja voi valita yhden tai useamman vaihtoehdon potilaan mahdollisten lääkehoidon ongelmien ratkaisemiseksi. Niitä ovat esimerkiksi yhteydenotto hoitavaan lääkäriin, lääkehoidon arviointi tarvittavassa laajuudessa tai koneellinen annosjakelu. Mittariin sisältyy mm. lääkkeiden määrän, kapean terapeuttisen leveyden omaavien tai säännöllistä seurantaa vaativien lääkkeiden käytön ja mahdollisten lääkehaittojen esiintymisen kartoittaminen. Lisäksi kartoitetaan iäkkään pitkäaikaissairauksien määrä, äskettäinen lyhytaikainen sairaala- tai muu hoito, muisti, taloudelliset vaikeudet ja sitoutuminen lääkehoitoon sekä hoitavien lääkäreiden määrä.

Mittarin käyttöönotto

Mittari on tarkoitettu kotihoidon lähi- ja perushoitajien käytettäväksi normaalien kotikäyntien yhteydessä. Kotihoidon toimintayksikössä linjataan se, kenelle riskien arviointi tehdään. Tällaisia potilaita ovat esimerkiksi ne, joilla epäillään olevan ongelmia lääkehoidossa tai jotka ovat kotihoidon uusia potilaita. Kotihoidon lähi- tai perushoitaja täyttää mittarin keskustellen kotihoidon potilaan kanssa tai potilaan luvalla hänen omaisensa tai läheisensä kanssa.

Lähi- ja perushoitajat pystyvät mittarin avulla välittämään strukturoidusti kerättyjä tietoja kotihoidon potilaiden mahdollisista lääkehoidon ongelmista muulle kotihoidon tiimille eli lääkäreille ja sairaanhoitajille. Mittarilla pystytään seulomaan korjaamista vaativia, hoidollisesti merkittäviä lääkehoidon ongelmia. Lääkäri voi käyttää mittaria lääkehoidon riskien arvioinnissa ja korjaamisessa. Kotihoidon vastuusairaanhoitaja voi käyttää sitä mm. kotikäyntien määrän lisäämiseen silloin, kun mittari osoittaa potilaan huonosta muistista johtuvia riskejä lääkehoidossa. Mittarin käyttöönotto edellyttää hoitohenkilökunnan lyhyttä koulutusta.

Mittarin käyttöönottoa varten on suunniteltu lähi- ja perushoitajien lyhyt koulutus, jossa tutustutaan iäkkäiden turvallisen lääkehoidon periaatteisiin sekä mittarin sisältöön ja soveltamiseen potilaiden lääkehoidon riskien seulonnassa. Mittarin soveltuvuutta kotihoidon lähi- ja perushoitajien käytössä on testattu kahdella paikkakunnalla. Tulokset osoittavat mittarin soveltuvan lähi- ja perushoitajien taidoille käytännön potilastyössä.

Mittarin luotettavuus

Mittarin avulla tehtyjen lääkitysriskien luotettavuutta on tutkittu vertaamalla lähi- ja perushoitajien seulonta-arviointeja geriatrin samoista potilaista hoitokertomusten perusteella tekemiin riskien arviointeihin. Tulosten perusteella lääkehoidon riskit ovat yleisiä kotihoidon iäkkäillä. Lähi- ja perushoitajien tekemät riskien seulonta-arvioinnit ovat luotettavia, ja mittarin avulla pystytään välittämään luotettavia tietoja lääkärin päätöksenteon tueksi.

Hoidollisesti merkittävien lääkehoidon ongelmien tärkeimpiä ennustavia tekijöitä ovat lääkehaittoihin viittaavat oireet, useamman kuin yhden lääkärin osallistuminen potilaan hoitoon, iäkkäille riskilääkkeiksi määriteltyjen lääkkeiden käyttö, iäkkään huono sitoutuminen lääkehoitoon, omaisen tai muun hoitoon osallistuvan henkilön huoli potilaan lääkkeiden käytöstä sekä uuden lääkkeen aloittaminen edeltävän neljän viikon aikana. Luotettavuuden arvioinnin perusteella mittarin ja sen käyttöön liittyvän koulutuksen avulla kotihoidon lähi- ja perushoitajat pystyvät nykyistä paremmin osallistumaan iäkkäiden lääkehoidon riskien hallintaan.

Mittari, sen kehittäminen ja käyttöön soveltuvuuden arviointi on kuvattu Maarit Dimitrowin vuonna 2016 Helsingin yliopistossa julkaisemassa väitöskirjassa. Suomenkielinen katsausartikkeli mittarista ja mittari on julkaistu Yleislääkäri-lehdessä 6/2016. Kuluvan vuoden maaliskuun puolivälissä mittari ja sen käyttöohjeet tulevat näkyviin Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean www-sivuille käyttöön oton helpottamiseksi ja laajentamiseksi sekä käytön yhtenäistämiseksi eri kaupungeissa ja kunnissa.

Lähteet

Dimitrov, M. 2016. Development and Validation of a Drug-Related Problem Risk Assessment Tool for Use by Practical Nurses Working with Community-Dwelling Aged. University of Helsinki, Faculty of Pharmacy. Helsinki: Helsinki University Printing House. http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-51-2618-4

Dimitrov, M., Leikola, S., Puustinen, J., Airaksinen, M., Kivelä, S-L. 2016. Iäkkään lääkehoidon riskien arviointimittari kotihoidon lähi- ja perushoitajille. Yleislääkäri 6/2016, 23-19. https://www.lukusali.fi/?p=Suomen%20yleisl%C3%A4%C3%A4k%C3%A4rit%20GPF%20ry&i=5287e7d8-9c09-11e6-ab8f-00155d64030a.

Maarit Dimitrow, FaT, vastaava proviisori, Vantaa 5. Myyrmäen Apteekki
Marja Airaksinen, sosiaalifarmasian professori, Helsingin yliopisto
Sirkka-Liisa Kivelä, yleislääketieteen emeritaprofessori, Turun yliopisto; geriatrisen lääkehoidon dosentti, Helsingin yliopisto

Katso Kirsi Pesosen artikkeli kotihoidon lääkehoidon  arvioinnin mallin kehittämisestä tässä lehdessä.